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segunda-feira, 15 de junho de 2015

SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO POR DR. RAPHAEL MARCON




Introdução

A síndrome do desfiladeiro torácico engloba diversas doenças. Ocorre pela compressão de estruturas nervosas ou vasculares na região do desfiladeiro torácico. Dentre as estruturas mais comumente comprimidas e responsáveis pelos sintomas desta síndrome estão o plexo braquial e a artéria e a veia subclávia.
O diagnóstico é baseado em sinais e sintomas complexos decorrentes da compressão das estruturas neurovasculares. Na maior parte dos casos, a falta de exames confirmatórios, com especificidade adequada, faz com que o diagnóstico da síndrome do desfiladeiro torácico seja um desafio. 

Epidemiologia

A incidência da síndrome do desfiladeiro torácico é difícil de ser determinada pela falta de um exame confirmatório confiável e objetivo.
Ocorre mais freqüentemente em doentes com idade entre 20 e 50 anos e é três vezes mais comum no sexo feminino.

Etiopatogenia

Diversos fatores podem predispor o doente à síndrome do desfiladeiro torácico como a presença de anormalidades do escaleno médio, a presença do escaleno mínimo, tumores, anormalidades da primeira costela, processo transverso alongado de C7, bandas fibrosas e da costela cervical.
O desfiladeiro torácico é limitado anteriormente pelo complexo manúbrio-clavicular, lateralmente pela primeira costela e posteriormente pela coluna vertebral. Neste espaço, estão contidos o plexo braquial e a artéria e a veia subclávia.
Esta região pode ser divida em três zonas. A mais proximal é chamada de triângulo interescaleno e é o local mais comum de compressão do plexo braquial. Seus limites são formados pelo músculo escaleno anterior, escaleno médio e a superfície medial da primeira costela. A dimensão do triângulo interescaleno pode ser reduzida com manobras provocativas. Algumas estruturas anômalas como a presença de costela cervical, músculos anormais ou bandas fibrosas podem estreitar ainda mais este local.
A segunda região é chamada de espaço costoclavicular. É formado pelo terço médio da clavícula, pela borda superior da escápula e pela primeira costela. 
A região mais distal é chamada de espaço subcoracóide e é formada pelo processo coracóide, pelo peitoral menor e pelas costelas. É um local raro de compressão.


Classificação

A síndrome do desfiladeiro torácico pode ser dividida conforme as estruturas comprimidas e responsáveis pelos sintomas do doente.
A forma neurogênica é a mais comum e ocorre em aproximadamente 98% dos casos. É causada pela compressão do plexo braquial. Pode ser subdividida em uma forma verdadeira, ou síndrome da mão de Gilliatt-Sumner, em que há sinais objetivos como a atrofia da musculatura da mão, ou numa forma mais freqüente em que não há sinais objetivos.
A forma vascular é mais rara e pode ser subdivida na forma arterial, quando houver comprometimento da artéria subclávia, ou venosa, se houver comprometimento da veia subclávia.


Avaliação clínica

Quadro clínico
O diagnóstico clínico da forma neurogênica pode ser difícil na sua apresentação mais freqüente pela variedade dos sintomas, pelo predomínio de sintomas subjetivos e pela falta de sinais objetivos. Na avaliação, é fundamental excluir outras causas potenciais para a dor irradiada para os membros superiores.
Os sintomas são freqüentemente bilaterais mas com predomínio no membro superior dominante. Na forma neurogênica, os sintomas geralmente apresentam instalação insidiosa. A queixa mais comum dos doentes é a de dor cervical ou dor no ombro com irradiação para o membro superior.  Ocasionalmente há antecedente de alguma história traumática, de esforço repetitivo ou mantido no membro superior.
O território de irradiação da dor dependerá do local do plexo braquial comprimido. Na maior parte dos casos, o tronco inferior é envolvido e provoca sintomas de hipoestesia ou parestesia na borda medial do antebraço e no 4º e 5º dedos. Se houver comprometimento do tronco superior, o doente pode queixar-se de dor e parestesia na borda lateral do antebraço e nos dedos radiais da mão.
Queixas de fraqueza e fadiga das mãos são comuns e mais associadas a atividades repetitivas ou sustentadas com o membro superior acima da cabeça.
A presença de atrofia da musculatura da mão não é comum mas pode ser encontrada na forma neurogênica chamada de verdadeira ou síndrome da mão de Gilliatt-Sumner.
Os sintomas podem sugerir uma síndrome compressiva de um nervo periférico ou uma hérnia cervical e o diagnóstico diferencial pode ser difícil. Deve-se pensar na síndrome do desfiladeiro torácico quando os sintomas não seguirem uma distribuição típica de uma raiz ou nervo específico ou se não houver concordância entre os testes ao exame físico ou exames subsidiários com a queixa clínica.
A avaliação detalhada dos nervos periféricos é fundamental para excluir síndromes compressivas. Deve-se ter atenção especial à síndrome do túnel do carpo, à síndrome do túnel cubital pela compressão do nervo ulnar e à compressão do nervo radial.
Ocasionalmente uma compressão do nervo periférico pode co-existir com uma síndrome do desfiladeiro torácico e provocar um fenômeno de compressão dupla, em que uma compressão proximal pode tornar a região distal mais predisposta a produzir sintomas compressivos.
A região cervical deve ser examinada com atenção maior à possibilidade dos sintomas irradiados para o membro superior serem decorrentes de uma dor radicular por hérnia de disco cervical. A tração cervical pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico diferencial já que promove melhora dos sintomas causados por uma hérnia de disco mas não alteram os provocados pela síndrome do desfiladeiro torácico. A manobra de Spurling poderá ser positiva nas cervicobraquialgias por hérnia de disco cervical e negativa na síndrome do desfiladeiro torácico. É feita a flexão lateral da cabeça do doente para o lado da dor e compressão axial. Neste teste, provoca-se um estreitamento do forame intervertebral com piora dos sintomas de compressão radicular.
Na forma vascular, mais rara, os doentes freqüentemente apresentam sinais e sintomas mais objetivos, o que ajuda no diagnóstico da doença. Na presença de uma compressão arterial, o doente pode apresentar palidez e frio nas mãos. Já a forma venosa pode provocar um edema, cianose e distensão venosa superficial no membro superior acometido.
A forma vascular também pode causar sintomas neurogênicos por isquemia dos nervos distais. Estudos de imagem geralmente permitem demonstrar o local de comprometimento do sistema vascular.
Manobras de exame físico
Há diversas manobras descritas para o diagnóstico da síndrome do desfiladeiro torácico. Entretanto, nenhuma delas apresenta especificidade alta. Portanto, diversas manobras devem ser combinadas para melhorar a qualidade do diagnóstico.
A maior parte das manobras descritas avalia a forma vascular da síndrome do desfiladeiro torácico. No teste de Adson, palpa-se o pulso da artéria radial com o braço do doente em abdução e com o cotovelo estendido. Solicita-se então para o doente fazer uma inspiração profunda e virar a cabeça para o lado sintomático. Se houver compressão da artéria subclávia, poderá ser identificada uma redução na amplitude do pulso da artéria radial. A presença do teste de Adson positivo não necessariamente indica a presença da síndrome do desfiladeiro torácico já que há uma freqüência alta de pessoas assintomáticas que apresentam alteração do pulso da artéria radial durante a manobra.
No teste de estresse do braço elevado, o doente é posicionado com o ombro abduzido a 180º e o cotovelo estendido. Pede-se então para o doente abrir e fechar a mão rapidamente por 3 minutos. O doente com teste positivo apresentará sintomas concordantes com a queixa clínica.
Nos doentes com evolução longa da doença, pode-se encontrar um sinal de Tinel supraclavicular em que há presença de parestesia irradiada pelo braço à percussão da região supraclavicular.

Exames subsidiários

Os exames subsidiários auxiliam no diagnóstico diferencial ou na identificação dos locais potenciais de compressão.
A radiografia simples da coluna cervical deve ser feita em frente e perfil. Deve-se procurar pela presença de anormalidades da primeira costela, de um processo transverso longo em C7, por uma pseudoartrose de fratura de clavícula ou uma costela cervical. A costela cervical, apesar de ser associada à síndrome do desfiladeiro torácico, está presente em aproximadamente 0,5-1,0% dos indivíduos e ocorre bilateralmente em 50-80% das vezes. Em menos de 10% dos casos há sintomas compressivos associados à sua presença.
A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética podem permitir a identificação de uma compressão de uma raiz cervical por uma hérnia discal e auxiliar no diagnóstico diferencial. Pode também demonstrar desvio ou distorção de nervos e vasos e avaliar anormalidades anatômicas locais no desfiladeiro torácico que possam ser responsabilizadas pelos sintomas.
Nos doentes em que há sinais de comprometimento vascular, exames não invasivos como a angiorressonância ou o ultra-som Doppler podem identificar o local de compressão.
A avaliação eletrofisiológica permite identificar até 70% dos doentes com a síndrome do desfiladeiro torácico. Entretanto, a eletroneuromiografia não é um exame adequado para excluir a síndrome do desfiladeiro torácico já que pode ser normal, mesmo em doentes com sintomas significativos. Pode também ser útil no diagnóstico diferencial com as síndromes compressivas dos nervos periféricos.


Tratamento

Ocasionalmente, a síndrome do desfiladeiro torácico na forma vascular pode necessitar de tratamento de urgência. Entretanto, na maior parte dos casos, a síndrome do desfiladeiro torácico pode ser tratada ambulatorialmente.
Na forma neurogênica, o tratamento conservador deve ser primeiramente indicado, principalmente se não houver achados objetivos ao exame físico associados à queixa clínica.
O tratamento conservador é feito com a recomendação para que o doente evite as atividades que provocam ou exacerbam os sintomas. Para tanto, pode ser necessário a mudança do ambiente de trabalho ou função. Deve-se tratar a síndrome dolorosa miofascial que geralmente está associada. Orienta-se exercícios para a correção da postura, para ganho de amplitude de movimento cervical e dos ombros e exercícios de alongamento e fortalecimento. Um estudo demonstrou que mais de 50% dos doentes referem melhora no alívio dos sintomas globais e 90% referem melhora dos sintomas no ombro e na região cervical.
Medicações analgésicas como anti-inflamatórios não hormonais e injeção de pontos gatilho podem ser úteis no controle sintomático. 

O tratamento cirúrgico é indicado para os casos em que não houve sucesso com o tratamento conservador feito adequadamente por 6 a 12 meses e com manutenção de sintomas intensos. Tem como objetivo promover a descompressão da porção do plexo ou dos vasos comprimidos.
Para que haja sucesso no tratamento cirúrgico é fundamental a seleção adequada do doente para o procedimento. Um estudo publicado por Franklin e colaboradores demonstrou que 60% dos doentes tratados cirurgicamente permaneciam afastados do trabalho após um ano da cirurgia. Os autores não encontraram relação entre o tipo de cirurgia indicada ou a presença de sinais provocativos no pré-operatório na incapacidade ao retorno ao trabalho.
Há várias modalidades de tratamento cirúrgico que podem ser feitos por diversas vias de acesso como pela via transaxilar, supraclavicular, infraclavicular, transtorácica ou posterior. A escolha da via de acesso ou do procedimento cirúrgico ideal deverá levar em conta o local onde a descompressão será necessária e que estruturas precisarão ser ressecadas.


Conduta do Departamento de Ortopedia da FMUSP

O diagnóstico da síndrome do desfiladeiro torácico é de exclusão. Através do exame físico, procuramos afastar a presença das síndromes compressivas dos nervos periféricos e das cervicobraquialgias de origem radicular cervical.
Nos doentes em que não há concordância entre os achados de exame físico com uma radiculopatia cervical ou síndromes compressivas dos nervos periféricos, são investigados para a síndrome do desfiladeiro torácico.
Utilizamos como rastreamento o teste de estresse do braço elevado que permite provocar os sintomas relacionados à forma neurogênica. Não utilizamos o teste de Adson por contribuir pouco com o diagnóstico da síndrome do desfiladeiro torácico e pela alta positividade em doentes assintomáticos.
Naqueles em que há suspeita forte da síndrome do desfiladeiro torácico, utilizamos a radiografia simples da coluna cervical e da transição cervicotorácica para identificar anomalias ósseas como a presença de uma costela cervical, de um processo transverso longo de C7 ou complicações relacionadas a uma fratura prévia de clavícula. A ressonância nuclear magnética é feita para determinar se há estruturas anormais comprimindo o plexo braquial.
Nos casos em que há suspeita de comprometimento vascular, o doente é referenciado ao serviço de cirurgia vascular para investigação.
Evitamos o tratamento cirúrgico na maior parte dos doentes, principalmente naqueles em que não há achados objetivos ao exame físico. O tratamento conservador é instituído por 6 a 12 meses, com orientação postural e fisioterapia.
Nos casos em que há manutenção de sintomas que atrapalham a vida do doente, o tratamento cirúrgico é considerado. O planejamento do tratamento levará em conta os locais de compressão identificados através dos exames de imagem.
O diagnóstico da síndrome do desfiladeiro torácico ainda é um desafio. Com a evolução dos exames de imagem, espera-se que seja possível melhorar a qualidade do diagnóstico e, desta forma, melhorar a indicação e o resultado do tratamento cirúrgico.

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